Esko Nurminen Valtion velkaa pitää lyhentää. Sininen Tulevaisuus.

B-lausunto työkyvyttömyydestä versus vakuutusyhtiön eriävä kanta

 

Kaksi Kelan lääkäriä esitti Helsingin Sanomissa 29.8.2018 lainmuutosta niin, että vakuutuslääkärin arvio (lääkärinlausunto) tallennettaisiin potilaan Kanta-arkiston tietoihin.

Tällä menettelyllä B-lausunnon kirjoittanut työterveyslääkäri saisi palautteen hylkäävissä tapauksissa, millä perusteella vakuutuslääkäri arvioi työkyvyttömyyden ja työkyvyttömyyseläkkeen saamisen perusteet eri tavalla kuin B-lausunnon kirjoittanut työterveyslääkäri tai terveyskeskuslääkäri.

Tällainen lakimuutos olisi varmaan ihan hyödyllinen, jos vakuutusyhtiön tai Kelan lääkärin lausunto on perusteluja sisältävä ja oikeustapauksiin viittaava. Saman asian ajaa kylläkin potilaan intressin näkökulmasta potilaan aktiivisuus hankkia kyseinen lausunto itselleen.

Toisena asiana tuon esille muutoksenhaun rajoitukset. On erikoista, että työkyvyttömyyseläkeratkaisuissa on käytännössä vain yksi tuomioistuintaso: vakuutusoikeus. Vakuutusoikeuden päätöksestä ei ole oikeutta valittaa Korkeimpaan oikeuteen (tai Korkeimpaan hallinto-oikeuteen). (TyEL 128 §)

Vakuutusoikeuden "alapuolella" eli edeltävänä muutoksenhakuasteena on lautakuntatyyppinen elin: Työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta. Ainakin pintapuolisella arviolla hieman epäilee sen sivutoimisten tuomareiden ja jäsenten mahdollisuuksia (mutta ei halua) perehtyä asioihin, joita on niinkin paljon kuin luokkaa 4.500 vuodessa.

Ennen asian käsittelyä Telkissä eläkevakuutusyhtiön tulee tarkistaa valitus, onko aihetta oikaista päätöstä ilman käsittelyä Telkissä. Tämäkään kolmiportaisuus (vakuutusyhtiö - Telk - vakuutusoikeus) ei korvaa valittamisoikeutta KKO:een.

Esimerkiksi liikennevahinkojen perusteella maksettavista korvauksista voi valittaa Korkeimpaan oikeuteen saakka. Valitustiessä on kolme tuomioistuintasoa: käräjäoikeus, hovioikeus ja KKO. Tällaiset korvausasiat olivat esillä HS:n jutussa 25.3.2018.   LiikVahL 79 §.

Työtapaturmien ja ammattitautien korvausten osalta muutoksenhakuinstansseina ovat tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta, vakuutusoikeus ja Korkein oikeus. TyötapaturmaL 237 §.

Sen sijaan sama muutoksenhakumahdollisuuden puuttuminen KKO:een koskee sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia, mm. sairauspäivärahaa (jota em. Kelan lääkärien kirjoitus koski), mutta niissä ei ole kyse useita vuosia kattavasta ratkaisusta, vaan maksimissaan 300 päivää koskevasta ratkaisusta.

Eräs kansanedustaja on tehnyt lakialoitteen (27.10.2018) siitä, että vakuutusyhtiö olisi sidottu potilaan nähneen ja tutkineen lääkärin B-lausuntoon, ellei vakuutusyhtiö itse pysty todistamaan sitä vääräksi.

Ongelmaksi saattaa muodostua "sana sanaa vastaan" -tilanne: työterveyslääkäri katsoo sairauden vaikea-asteiseksi ja vakuutuslääkäri ei katso, ilmoitettujen oireiden perusteella. Eli ei edes olisi kyse potilaan kertomien oireiden uskottavuudesta, vaan johtopäätöksestä: onko työkyky alentunut 40 % tai 60 %. Kumpaa lääkäriä uskotaan enemmän.

Ainakin se hyöty olisi, että vakuutusyhtiöt joutuisivat tekemään enemmän työtä ratkaisujen perustelemisessa vakuutuskäytännöllä (ratkaisut muissa vastaavissa tapauksissa).

Tilastojen valossa osa hakemuksista hylätään eikä päätös muutu edes valittamalla. Jos ajateltaisiin niin radikaalia esitystä kuin eläkevakuutusyhtiön automaattinen sidottuneisuus B-lausuntoon (ilman todistelua oikeudessa), se näyttäisi näin ollen aikaansaavan sellaisten ihmisten pääsyä työkyvyttömyyseläkkeelle, jotka eivät täytä kriteerejä.

Tosin se, että valitukset eivät menesty, voi johtua monista syistä: a) suuri osa valituksista on maallikkojen tekemiä (ei lakimiesten tekemiä), b) sairastunut ihminen voi olla ponneton valituksen teossa ja c) kumpaa osapuolta Vakuutusoikeus on taipuvainen uskomaan enemmän työkyvyttömyyden arvioinnissa, jonka arviointi on kuitenkin ainakin osittain mielipidekysymys (ei tarkkarajainen mittauskysymys).

______________   

Linkki

4. Kuinka moni työkyvyttömyyseläkehakemus hyväksyttiin ja hylättiin työeläkevakuuttajissa vuonna 2016?

Vuonna 2016 ratkaistiin noin 22 900 uutta työkyvyttömyyseläkehakemusta. Luvussa ovat mukana vain ne, ketkä ovat hakeneet ensimmäistä kertaa työkyvyttömyyseläkettä. Työkyvyttömyyseläke myönnettiin näistä noin 16 400 hakijalle eli 72 prosenttia näistä hakemuksista hyväksyttiin. Hakemuksista hylättiin noin 6 500 eli 28 prosenttia.

Kuntoutushakemusten hylkäysprosentti on 2010-luvulla ollut 17-18 prosenttia.

5. Kuinka moni valitus eteni muutoksenhakulautakuntaan ja vakuutusoikeuteen?

Vuonna 2016 työkyvyttömyyseläkkeitä koskevia valituksia ratkaistiin työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunnassa (TELK) noin 3 350. Lukuun sisältyy kaikki työkyvyttömyyseläkkeitä koskevat valitukset, kuten työkyvyttömyyseläkkeiden jatkoa koskevat (kuntoutustuen jatkoa koskevat hakemukset) ja muut kuin ensimmäistä kertaa työkyvyttömyyseläkettä hakeneiden valitukset. TELK ei tilastoi pelkästään ensimmäistä kertaa työkyvyttömyyseläkettä hakeneiden valituksia, joten lukua ei voi suoraan verrata kohdassa 4 ilmoitettujen hakemusten hylkäämisprosenttien kanssa.

TELK muutti työeläkevakuuttajan päätöstä noin 11 prosentissa valituksista. TELK:n päätöksistä valitti edelleen vakuutusoikeuteen (VakO) alle neljännes muutoksenhakijoista. Työkyvyttömyyseläkeasioissa vakuutusoikeuden muutosprosentti oli 13,6 prosenttia.

- Kommentti: siihen on kiinnitetty huomiota, että hylkäysprosentti on suurentunut.

ET-lehti 9.9.2009

"Suurin syy muutoksiin [muutoksenhaun menestymiseen] on kuitenkin se, että hakija toimittaa lautakunnalle ja vakuutusyhtiölle lisää lausuntoja terveydentilastaan."

Mielipidekirjoitus 5.8.2018: "Maallikkovalittaja".

- Siihen vastasi vakuutusyhtiössä työskennellyt 8.8.2018: Vakuutuyhtiön sisäinen ohje oli tehdä päätöksiä jouhevasti käsittelyaikojen venymättä ja asiakas voi sitten valittaa virheistä.

Jatkoa 14.9.2018:

https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/258828-kkolta-harvinainen-lakialoite-ha...

https://www.msn.com/fi-fi/uutiset/kotimaa/hjallis-harkimo-”nyt-vakuutuslääkäreiden-ylivalta-loppuu-–-uusi-laki-on-pakko-tehdä”/ar-BBNk0hy?li=AAaDcIL&ocid=spartandhp 


https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/259111-loppuuko-vakuutuslaakareiden-yli...

 

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

0Suosittele

Kukaan ei vielä ole suositellut tätä kirjoitusta.

NäytäPiilota kommentit (5 kommenttia)

Käyttäjän MauriLindgren kuva
Mauri Lindgren

Ei muuta kuin työeläkelaitokset kuntoutuksen maksumiehiksi kuten laki Saksassa on.
Yksinkertaista ja nerokasta.

Käyttäjän pekkapylkkonen kuva
Pekka Pylkkönen

Hienoa että asiaa osataan käsitellä myös kiihkottomasti. Tiedon kulku, asioiden esittäminen ymmärrettävästi ja lääkärien koulutus suhteessa etuuksien myöntökriteereihin varmasti tekisivät tässä tapauksessa terää.

Vakuutusoikeuden hyvä puoli on se että sieltä päätöksen saa maksutta. Lisäksi siellä on tietysti juuri tätä koskevaa asiantuntemusta. Käräjien kautta häviäjän maksut nousevat äkkiä kohtuuttomiksi eikä tämä välttämättä lisäisi järjestelmän yhdenvertaisuutta.

Olennaisin asia kuitenkin on se että hoitavan lääkärin pitäisi osata laatia lausunto siten että tutkittavan tila käy selvästi ilmi nimenomaan suhteessa etuuksien kriteereihin. Jos yhden lääkärin näkemys työkyvyttömyydestä riittäisi eläkkeeseen, yhtään liioittelematta koko kansa voisi olla työkyvyttömyyseläkkeellä. Niin tervettä yksilöä ei olekaan etteikö joku häntä pitöisi työkyvyttömänä.

Käyttäjän eskotnurminen kuva
Esko Nurminen

Totta, että kyllä sen täytyy olla kaksiasianosaissuhde, jossa maksajan puolella joku puolustaa heidän etuaan.

Käyttäjän PiviKopsa kuva
Päivi Kopsa

Ongelmadiagnooseissa, erityisesti peräänajovammoissa esim. Vakuutuslääkärin lausunto papereissa alkaisi sitten määritellä vielä paikallisesikkin potilaiden toivotonta tilannetta. Ei, Ei, ja EI!

24:n vuoden kokemuksella!

Käyttäjän eskotnurminen kuva
Esko Nurminen

Niin, totta, että tuolla Kanta-järjestelmään tallentamisella vakuutuslääkärin kanta jyräisi (dominoisi) käytännössä.

Toimituksen poiminnat

Tämän blogin suosituimmat kirjoitukset